[МУЗЫКА] Уважаемые слушатели. Мы продолжаем разбирать клинические проблемы бесплодия в браке. Сейчас мы поговорим об этапах терапии бесплодного брака в зависимости от фактора бесплодия. Итак, трубно-перитонеальный фактор. Когда мы должны подумать о том, что у женщины причиной бесплодия может быть непроходимость маточной трубы? Это могут быть несколько ситуаций. Первая ситуация — перенесенный воспалительный процесс маточных труб. Как только любой инфекционный агент попадает в маточную трубу, он прежде всего вызывает повреждение реснитчатого эпителия. Реснитчатый эпителий выстилает внутреннюю поверхность маточной трубы. Основная функция реснитчатого эпителия — это обеспечение перистальтики маточной трубы, то есть транспортная функция маточной трубы. Если реснитчатый эпителий поврежден, вовлечен в воспалительный процесс, то маточная труба перестает нормально полноценно функционировать и воспалительный процесс приводит к непроходимости маточной трубы, а значит, к невозможности наступления маточной беременности. Другое важное последствие непроходимости маточной трубы заключается в том, что у таких женщин повышается риск развития внематочной беременности, трубной беременности. А трубную беременность, к сожалению, мы пролонгировать никак не можем. Это достаточно опасная ситуация для женщины, которая является абсолютным показанием для хирургического вмешательства, для проведения операции. Следующая возможная причина непроходимости маточных труб заключается в развитии спаечного процесса после проведенных операций как на органах малого таза, так и на органах брюшной полости. Конечно, не каждое оперативное вмешательство обязательно повлечет за собой выраженный спаечный процесс, который в свою очередь станет причиной бесплодия. Нет, конечно же. Есть определенные факторы, которые усиливают риски развития выраженного спаечного процесса и соответственно приводят к непроходимости маточных труб. Какие это факторы? Это, например, травматично выполненная операция или большая интраоперационная кровопотеря, или непосредственно показания, по которым была выполнена операция, например, разлитой перитонит или массивное внутрибрюшное кровотечение. Да, конечно, если операция выполнена по таким показаниям, то эти женщины входят в группу высокого риска по развитию в дальнейшем спаечного процесса и бесплодия, чем те женщины, у которых операции выполнены в плановом порядке. Итак, наша лечебная тактика заключается в проведении лечебно-диагностической лапароскопии. Что нам дает возможность лапароскопии? Оценить степень выраженности спаечного процесса в малом тазу, посмотреть проходимость маточных труб. И если у нас есть условия и возможности для выполнения разделения спаек или для выполнения каких-то пластических операций на маточных трубах, например, фимбриопластика, то в этом случае мы такие пластические операции выполняем. Дальше в течение шести месяцев, может быть, года возможно проведение комплексного противовоспалительного лечения, и если беременность у женщин не наступает, то такие женщины направляются в клинику вспомогательных репродуктивных технологий. Повторные операции на маточных трубах не показаны. Следующая возможная причина бесплодия — эндометриоз. Наружный эндометриоз или длительно существующие эндометриоидные кисты яичников приводят к развитию спаечного процесса в малом тазу, достаточно выраженного спаечного процесса. И это, безусловно, затрудняет выход яйцеклетки из яичника в маточную трубу вследствие развития спаечного процесса. При бесплодии имеет место высокая продукция эстрадиола простагландина PgE2, и это может приводить к нарушению процессов имплантации, и это может быть причиной как ановуляции, отсутствия овуляции, так и причиной формирования недостаточности лютеиновой фазы. Какая наша лечебная тактика? На первом этапе также возможно проведение лечебно-диагностической лапароскопии. С какой целью? С целью оценки степени распространенности эндометриоза и спаечного процесса. Проводится коагуляцию или деструкция очагов эндометриоза по брюшине либо по наружной поверхности каких-либо органов. Удаление эндометриоидных кист, при этом следует стремиться максимально сохранить здоровую ткань яичника. И на втором этапе лечения по показаниям назначается гормональная терапия — это могут быть препараты гестогены, это могут быть препараты агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов и другие. Если же в течение года-полутора беременность не наступает, то таким женщинам рекомендуется пройти обследование и соответствующее лечение в клиниках вспомогательных репродуктивных технологий. Миома матки также может быть причиной бесплодия. Если миоматозный узел растет внутрь полости матки, то это может привести к нарушению транспорта и миграции сперматозоидов в полости матки. Миоматозные узлы, которые располагаются в стенке матки, часто являются причиной, которая нарушает сократительную активность матки, усиливает ее, что тоже затрудняет процесс имплантации и наступления и сохранения беременности. И например, крупные субсерозные миоматозные узлы, то есть те узлы, которые растут внутрь малого таза в брюшную полость, или межсвязочные миоматозные узлы, например, узел между двумя листками широкой связки матки, эти узлы могут быть причиной нарушения транспорта яйцеклетки из яичника в маточную трубу и таким образом приводить к бесплодию. Лечебная тактика заключается в чем? Она тоже поэтапная часто. Первый этап — это все же хирургическое лечение, при наличии субмукозного миоматозного узла проводится удаление миоматозного узла через влагалище, то есть влагалищным доступом. Для этого используется методика гистерорезектоскопии. При наличии узлов другой локализации, межмышечной либо субсерозной, проводится миомэктомия, то есть удаление миоматозного узла либо лапаротомным, либо лапароскопическим доступом. Как правило, узлы межмышечные или субсерозные более пяти сантиметров подлежат все-таки хирургическому удалению на этапе как раз подготовки к беременности. Гормональная терапия при наличии миомы матки, к сожалению, не эффективна. Гормональная терапия может использоваться в каких ситуациях? Как предоперационная подготовка. Если у женщины есть большой узел, а миома может достигать самых больших размеров — 20 сантиметров и 30 сантиметров и так далее, то назначается гормональная терапия, например, препаратами агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов — они наиболее эффективны, они способствуют уменьшению размеров миоматозных узлов. И вторым этапом уже выполняется миомэктомия. Это для чего делается? Чтобы хирург выполнял операцию в более легких для него условиях, с меньшей интраоперационной кровопотерей. Если же после оперативного лечения у пациенток, у женщин с миомой матки, беременность не наступает в течение года-полутора, то женщина направляется в клинику высоких репродуктивных технологий. Наконец, опухоли яичников. Достаточно частым клиническим проявлением гормонально зависимой опухоли яичников является как раз нарушение менструального цикла. А нарушение менструального цикла в свою очередь тоже может потом стать самостоятельной причиной эндокринного бесплодия. бесплодия. Лечебные мероприятия, которые мы проводим. Удаление опухоли яичника с максимальным сохранением здоровой ткани яичника. При подозрении, конечно, на возможный злокачественный процесс, а если есть опухоль яичника, у женщины и у врача всегда должна быть высокая онкологическая настороженность. Если интраоперационно во время операции у врача возникают какие-то подозрения на возможную малигнизацию опухоли, то в этом случае объем операции несколько расширяется, берутся смывы из брюшной полости на цитологическое исследование, проводится биопсия обязательно другого противоположного, здорового яичника, проводится биопсия брюшины и резекция большого сальника. В послеоперационном периоде у пациенток, оперированных по поводу доброкачественных опухолей яичников, если есть на то показания, проводится гормональная терапия, стимуляция овуляции в том случае, если у женщины нет овуляторных циклов. И если в течение также года-полутора беременность не наступает, то женщина направляется в клинику вспомогательных репродуктивных технологий. Следующая причина бесплодия — эндокринный фактор бесплодия. Здесь, посмотрите, может быть несколько ситуаций, которые приведут в бесплодию. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность. У 65 % пациенток, у которых есть гипоталамо-гипофизарная недостаточность, возникают нарушения менструального цикла. То есть у этих женщин может быть период нормального менструального цикла, и через какое-то время менструации заканчиваются. То есть возникает вторичная аменорея. И причиной этой вторичной аменореи, как правило, является опухоль гипофиза. Когда еще возможна гипоталамо-гипофизарная недостаточность? Ну например, это может быть последствием тяжелой черепно-мозговой травмы — раз. Часто гипоталамо-гипофизарная недостаточность является следствием осложненного течения родов, например, если роды осложнились массивным кровотечением или сепсисом, или могут быть какие-то врожденные дефекты ряда тропных гормонов, которые тоже в общем-то приводят к развитию гипоталамо-гипофизарной недостаточности и дальше бесплодия. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Причиной такой дисфункции может быть стресс, перенесенные инфекционные заболевания, например, менингит, энцефалит, травмы головного мозга, черепно-мозговые травмы. Голодание — это тоже может приводит к гипоталамо-гипофизарной дисфункции и стать причиной эндокринного бесплодия. Синдром резистентных и истощенных яичников. Резистентные яичники — это какие яичники? Это яичники, которые не чувствительны к гонадолиберинам. Как правило, у пациенток с резистентными яичниками тоже может быть эпизод нормального регулярного менструального цикла, а потом менструации исчезают, и имеет место нарушение менструального цикла по типу вторичной аменореи. При синдроме резистентных яичников отмечается нормальное строение самого яичника и нормальное строение фолликулов, но и яичниковая ткань, и фолликулярный аппарат поражены. Истощенные яичники. Женщины, у которых есть синдром истощенных яичников, — это тоже женщины, у которых может быть период нормального регулярного менструального цикла, дальше возникает нарушение менструального цикла по типу вторичной аменореи, появляются уже признаки недостаточного уровня эстрогенов, то есть признаки клинической гипоэстрогении. Если мы возьмем биопсию таких яичников, то увидим, что в яичнике фолликулы отсутствуют. Гипотиреоз — это нарушение функции щитовидной железы. Это тоже может быть причиной эндокринного бесплодия. Гиперпролактинемия. Гиперпролактинемия может быть как функциональная, так и органическая. Как правило, для функциональной гиперпролактинемия имеет характерное повышение уровня пролактина приблизительно до 2000 милли международных единиц на литр. 15 % женщин с функциональной формой гиперпролактинемией имеют нормальный регулярный ритм менструаций, но подавляющее большинство женщин 85 % имеют нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, то есть это менструации с интервалом 36 дней и более, до шести месяцев. При функциональной гиперпролактинемии у женщин также часто диагностируются сопутствующая гинекологическая патология — миома матки, эндометриоз, заболевания молочных желез и так далее. И есть другая гиперпролактинемии — органическая форма. При органической форме гиперпролактинемии диагностируется опухоль гипофиза. Может быть микроаденома гипофиза либо макроаденома гипофиза. И как правило, это женщины, у которых есть нарушения менструального цикла, реже по типу олигоменореи, то есть вот таких вот менструаций с большим интервалом. Чаще это женщины либо с первичной формой аменореи, либо со вторичной формой аменореи. Обследование при эндокринных формах бесплодия включает в себя оценку гормонального профиля, проведение теста функциональной диагностики, например, измерение базальной температуры. Для чего проводятся тесты функциональной диагностики? Для подтверждения наличия овуляции и с целью оценки гормональной функции яичников. Проведение гормональных проб с целью определения уровня эстрогенной насыщенности женского организма, оценки адекватности ответной реакции эндометрия на введение прогестерона и с целью диагностики маточной формы аменореи. Ну, гормональные пробы — это, например, пробы с прогестероном либо циклическая проба. С этой целью широко используются комбинированные оральные контрацептивы. Проведение функциональных проб тоже показано в комплексном обследовании женщин при эндокринных формах бесплодия. С какой целью проводим функциональные пробы? Функциональных пробы могут быть стимулирующие, могут быть ингибирующие, например, пробы с серолиберином, с гонадолиберином, с кломифеном, с пролактином и так далее. Для чего нам необходимо проведение функциональных проб? Уточнить состояние, резервные способности различных уровней нейроэндокринной системы, которые участвуют в регуляции менструального цикла репродуктивной функции, определить гипоталамический или гипофизарный уровень поражения и дифференцировать характер поражений — какого они характера, функционального или органического. Кроме того, при обследовании женщин в случае эндокринного фактора бесплодия также проводится ультразвуковое исследование органов малого таза и также гистологическое исследование ткани эндометрия. Лечение эндокринного бесплодия. При наличии гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводится гормональная терапия, назначаются препараты для стимуляции овуляции в течение 6–12 циклов максимум. При неэффективности лечения — клиника вспомогательных репродуктивных технологий. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция и синдром поликистозных яичников — также гормональная терапия, препараты для стимуляции овуляции в течение 6–12 менструальных циклов. И также еще рекомендуется пациенткам проводить какие-то мероприятия по нормализации веса. Либо диета это может быть, либо использование каких-то медикаментозных препаратов. Синдром резистентных и синдром истощенных яичников: здесь возможность наступления беременности — только донорская яйцеклетка. Если у женщины есть высокий уровень пролактина и изменения в выработке гормонов щитовидной железы, то в этом случае проводится заместительная гормональная терапия гормонами щитовидной железы. Эту терапию назначает врач-эндокринолог. Если гиперпролактинемия функциональная, то в этом случае назначаются лекарственные препараты агонисты дофамина — бромкриптин, достинекс и так далее, в течение 6–12 циклов максимально. Если же причиной гиперпролактинемии является наличие опухоли гипофиза, то в этом случае обязательна консультаций нейрохирурга, который дальше и будет определять лечебную тактику. При отсутствии наступления беременности также в течение 12 месяцев женщина направляется для лечения в клинику вспомогательных репродуктивных технологий. Мужской фактор бесплодия. В зависимости от показателей спермограммы и результатов обследования мужчины возможно проведение искусственной инсеминации спермой мужа либо спермой донора в течение трех-шести циклов. При неэффективности терапии показано ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение, нередко с проведением процедуры ИКСИ — это введение сперматозоида в яйцеклетку под микроскопом. Сочетанный фактор бесплодия. Принимая во внимание раннее проводимое длительное и безуспешное лечение, если, конечно, такое было, а также мы обязательно учитываем возраст супругов, сразу после уточнения факторов бесплодия показано проведение экстракорпорального оплодотворения. Что такое ЭКО? Это оплодотворение вне организма и последующий перенос оплодотворенной развивающейся клетки в полость матки. Показания для направления в клинику вспомогательных репродуктивных технологий без предварительного обследования. Женщины, у которых удалены две маточные трубы. Женщины с нарушением проходимости обеих маточных труб. Женщины с синдромом резистентных и истощенных яичников. И женщины с длительностью бесплодия более пяти лет. А также неэффективность проводимой ранее терапии бесплодия. Итак, что я хотела сказать в заключение? Когда мы с вами говорим о проблеме бесплодия, мы должны понимать следующее, что врачебные прогнозы в отношении бесплодия все-таки должны быть реалистичными. Супружеская пара должна себя ощущать комфортно на всех этапах и обследования и лечения бесплодия. И лечение бесплодия требует, конечно, огромных усилий как от мужчины, так и от женщины, вне зависимости от того, возникнет у них в итоге беременность или нет. [МУЗЫКА]
